*
店家名稱：
*
統一編號：
不需要統編
發票抬頭：
*
負責人：
*
連絡電話：
行動
市話
*
店家地址：(部分縣市未開放線上申請)
--選擇縣市--
臺北市
基隆市
新北市
新竹市
新竹縣
桃園市
苗栗縣
臺中市
彰化縣
臺南市
高雄市
--選擇行政區--
--選擇路段--
*
帳單寄送地址：
同店家地址
--選擇縣市--
臺北市
基隆市
新北市
連江縣
宜蘭縣
釣魚臺
新竹市
新竹縣
桃園市
苗栗縣
臺中市
彰化縣
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
臺南市
高雄市
南海島
澎湖縣
金門縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
--選擇行政區--
--選擇路段--
電子信箱：
*
餐飲類別：
--請選擇--
中式料理
小吃便當
咖啡烘焙
早餐
西式料理
牛排義麵
甜品飲料
蔬食養生
日韓料理
比薩炸雞
鍋物燒烤
南洋料理
宵夜食堂
港式料理
蛋糕禮盒
食品登錄字號：
*
會員註冊訊息來源：
--請選擇--
業務推廣
愛鄰騎士推薦
FB粉絲團廣告
其他店家
其他
推薦人代號：